問診票プリントアウトしてお持ちください
初診日 平成  年  月   日(  )
ふりがな   生年月日
氏名  
 西暦 19   年   月   日(満   才)
住所(〒   -    )  電話番号
 
*当院よりご自宅やメールアドレスに情報をお届けしてもよろしいですか?□可 □不可
 メールアドレス                
                           
当院を知ったキッカケ 該当するものに○をお願いします
・ご紹介(               様)  ・PCで検索   ・スマートフォンで検索  ・そあら鍼灸院のブログ  
☆検索ワード「新宿 鍼灸」等、よろしければ詳しくお教え下さい[                        ]

・その他(                                            )
☆既往歴 
排卵障害/PCOS/高プロラクチン血症/甲状腺機能(亢進・低下)/卵巣機能不全 /黄体機能不全
卵管障害(狭窄、閉塞)/子宮内膜症/ポリープ/子宮筋腫(場所や大きさ          )
その他(             )                   
☆基礎体温  ・二相性 / 一相性 / ギザギザ
☆月経について 
・今日は   日目
・一定(約   日) 不定期(   日〜   日の間 / 約3ヶ月に一度 / 半年以上こない)
・出血期間   日   
・月経量(多い / 普通 / 少ない)
・月経血の質( 赤色 / 暗赤色 / 黒っぽい /  レバー状の塊 / 薄い )
・月経痛(非常に強い / 強い / あまり気にならない)鎮痛剤の使用頻度は?
 生理前がつらい、生理中動くのがしんどい、頭痛がひどい、下痢になる等ご自由にお書き下さい
    

☆ご結婚はいつですか     年     月
☆妊娠を希望されてから何年になりますか(       )

☆鍼灸院に通院していることはご主人様や同居のご家族の方はご存知ですか(        )

☆冷えの気になる部位はどこですか

☆今までで大きな病気や怪我はありますか?また持病やアレルギーはありますか
☆あなたの 身長    cm   体重      kg 
☆ご家族に何か特別な病気の方はおりますか  がん 糖尿病 高血圧など
☆ご主人について
生年月日   19    年     月     
精液検査の結果等


・治療を始める前に、ズレが出ないようあなた様のお気持ちを、当てはまるものがあれば全てご記入ください。
( )初めてで緊張しています  ( )鍼灸が初めてなので少し怖いです 
( )鍼灸がどの様なものか試してみたいです

( )他の治療でなかなか結果が出なかったので来ました
( )治療の終了をいつまでと決めている  __年__月ころまで


・どのような点がお悩みですか?また鍼灸に期待することはどのようなことですか?




・今までに受けたことのある治療がありましたら、該当するものに○をおねがいします。
( )漢方薬  ( )鍼灸  ( )マッサージ  ( )整体  ( )カイロプラクティック  
その他(                    )
通われていた治療院[                          ]


・どの位の期間で結果が出るといいと思っていますか。

・どの位の頻度で通う事ができますか?該当するものに○をおねがいします。
( )必要ならば頻度は問わない   ( )一週間に一回   ( )二週間に一回   ( )月に一回  
その他(                    )


☆婦人科での病歴をできるだけ詳しくお聞かせ下さい
例)平成○年○月○○病院にて治療開始、タイミング、人工授精・体外受精の内容、使用した薬、血液検査ホルモン数値等